医保政策宣传

一、娄底市城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策自付、起付标准、基本医疗保险报销比例、大病保险报销比例、最高支付限额

（一）政策自付  

即政策规定应由个人自付的费用，包括自费药品、自费材料、特检、特治和乙类药品的自付部分，超标准床位费以及医保政策规定统筹基金不予支付的各种其他费用。

（二）起付标准

医保病人同一结算年度内，第一次住院起付标准：城镇职工三级医疗机构为1100元；城乡居民三级医疗机构为1200元。一个结算年度内，在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计城镇职工不超过2000元，城乡居民不超过3000 元。

（三）基本医疗保险报销比例

医保病人在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由医保统筹基金按比例支付。三级医疗机构城镇职工基金支付比例85%（退休职工87%），城乡居民基金支付比例65%。

可报金额=（住院总费用-政策自付-起付线）×基金支付比例

（四）大病保险报销比例

大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，我市2026年大病保险起付线统一为18000元。对参加医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，各段报销比例分别提高5个百分点。　

1. 职工医保：患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。　

2. 城乡居民医保：一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。

（五）最高支付限额  

医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。大病保险年度最高支付限额城镇职工为50万元，城乡居民为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员取消最高支付限额。

二、不纳入医保基金支付范围的

（1）应当从工伤保险基金中支付的

（2）应当由第三人负担的

（3）应当由公共卫生负担的

（4）在境外就医的

（5）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等

（6）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用

（7）国家和我省规定不予支付的其他情形

三、职工医保门诊统筹政策

职工医保参保人员（不含城乡居民）在医保定点三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准100元，起付标准以上的部分按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额2000元。

四、什么是意外伤

除工伤事故、交通事故、医疗事故、生育、打架斗殴、自杀（残）、酗酒，导致有第三方责任人赔偿及其他违反法律法规所造成的伤害之外的非人为不可预料的人身重度伤害需住院治疗的。

五、省内、跨省就医住院费用直接结算

医保病人在省内联网定点医疗机构就医时，凭本人电子医保码/社保卡/身份证即可直接办理住院登记手续。

跨省就医联网结报相关政策 “先备案、选定点、持卡就医”即：参保人员已按规定办理了跨省异地就医登记备案;就医的医院开通了全国跨省异地就医联网结算;携带电子医保码/社保卡/身份证，出院结算时，只需要支付个人自负费用即可。执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”即：原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策;就医时执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

跨省线上备案渠道：国家医保服务平台 APP、微信小程序异地快速备案，2 个工作日完成审核；备案失败患者回参保地手工报销。

注：1、省内异地就医和跨省异地备案转诊报销支付比例下降10%；

2、未备案、非急诊且未转诊的跨省异地就医报销支付比例下降20%；

3、异地长期居住备案和异地急诊抢救人员报销支付比例执行参保地标准。

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